Nyeri

Nyeri

Nyeri adalah salah satu keluhan yang paling sering dikeluhkan. Penanganan nyeri nyeri cukup mudah, tinggal berikan obat anti nyeri baik golongan NSAID (non steroid anti inflamatory drug) dan opiod. Namun sampai sejauh obat-obat tersebut efektif untuk nyeri dan bagaimana efek sampingnya, kita coba uraikan berikut.

Nyeri merupakan tanda vital ke – 5 dalam pemeriksaan fisik, selain : tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.

Nyeri pada dasarnya terbagi 2 : nosiseptif dan neuropatic. Nosiseptik diantaranya : arthropati, nyeri iskemik, dan nyeri organ visceral. Sedangkan neuropatik diantaranya : neuropati, post herpetic neuralgia (PNH), dan post stroke pain.

Kali ini akan saya fokuskan pada nyeri musculoskeletal / arthropati, karena sehari-hari paling sering ditemukan.

Saya ambil dari jurnal Clin Rheumatol 2006 : Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain.

Untuk mengobatan OA (osteo arthritis) – ACR merekomensasikan :

1. Anti inflammatory : NSAID + (PGE2, PPI), COX2-inhibitor
2. Analgesic : Paracetamol, tramadol,opioid
3. Intra arthricular : depot steroid, hyalluronat
4.  Adjuvant : anti spasmodic, anti depressant, sugars, antraquinone, lipids
5.  Surgery

Berdasarkan criteria VAS (visual analog scale)

Lihat gambar 

Maka rekomendari terapi OA adalah sebagai berikut (ACR and EULAR)

1. Without risk factor

Mild to moderate pain (VAS 1-7) : Paracetamol (max 4 gram per hari)

Bila nyeri tidak berkurang  :

-          Long term :

o   Kombinasi paracetamol + tramadol

o   Opioid lemah : tramadol SR (sustained released)

-          Short term (flare) :

o   NSAID (jangka pendek/beberapa hari, recommend : 5 hari)

o   Kombinasi opioid lemah : paracetamol + tramadol

o   Tramadol IR (immediate release)

Severe : (VAS >7)

-          Long term :

o   Opioid yang lebih kuat (eg MST)

-          Short term (flare) :

o   Strong opioid IR

    2. With Complication

-          CV (cardiovascular risk)

-          Renal

Prinsip :

-          Hindari penggunaan NSAID / selective COX-2 inhibitor

-          Moderate pain :

-    Paracetamol / tramadol

-    Tramadol

-          Severe pain :

-    Strong opioid

    3. GI (gastro intestinal ) risk complication

Flare :

-          Moderate pain :

-    COX-2 inhibitor

-    NSAID + PPI

-    Paracetamol + Tramadol

-    Tramadol

-          Severe :

-    Strong opioid

           Long Term :

-          Moderate :

-    Paracetamol + Tramadol

-    Tramadol

-          Severe :

-    Strong Opioid

 

Pada nyeri nosiceptif dengan atau tanpa nyeri neuropatik, maka rekomendasinya sebagai berikut

Long Term pain :

-          Elderly

-    Moderate

1.       Weak opioid combination, paracetamol + tramadol

2.       Tramadol

-    Severe

1.       Strong Opioid

- Young/Healthy

-          Moderate

1.       COX2 – inhibitor low dose

2.       NSAID low dose*

3.       Paracetamol + tramadol

(NSAID dapat diberikan selang seling dengan paracetamol/tramadol)

4.       Tramadol

-          Severe

                                         1. Strong opioid


 

Pada Low back pain, maka rekomendasi terapi :

Moderate to Severe

-          NSAID/COX-2 inhibitor selama 3-5 hari

-          Short acting opioid combination (bila perlu)

-          Weak opioid / tramadol IR

Severe

-          Strong opioid IR

Tambahan untuk non drug terapi pada OA dan LBP :

1.       Weigth loss

2.       Exercise (2 hour rule)

Nyeri pada keadaan khusus:

1.       Acute sport injury

a.       Low – moderate

                                                               i.      NSAID

                                                             ii.      Paracetamol

                                                            iii.      Tramadol

b.      Severe

                                                               i.      Strong opioid

2.       Post operative

a.       Analgesik sistemik – kurangi dosis (step down) mulai  hari ke-3 post op.

b.      COX-2 inh/NSAID diberikan tidak lebih dari 3 – 5 hari

c.       Opioid, dosis titrasi turun hingga dapat diatasi dengan paracetamol saja.

3.       Rehabilitasi

a.       Long term : Paracetamol

b.      NSAID/COX-2 inh dapat diberikan untuk mengontrol nyeri dengan durasi terbatas

c.       Opioid lemah / opioid bila diperlukan.

 

Lampiran :

Rekomendasi WHO untuk terapi nyeri

VAS

1   1. 0-3

a.       COX-2 inhibitor

b.      Paracetamol

c.       +/- Adjuvant bila perlu

2   2. 4-6

a.       Opioid lemah (Tramadol, codein, hidrocodone)

b.      +/- Non-opioid (eg NSAID)

c.       +/- Adjuvant

3. 7-10

a.       Opioid kuat (Fentanyl, Oxicodone, Morphine, Hidromorphone)

b.      +/- Non-opioid

c.       +/- Adjuvant

Adjuvant :

-          Anti Depressant (SRRT inh, benzodiazepine)

-          Corticosteroid (metal prednisolon)

-          Adrenergic agonist

-          Neuroleptic drugs

-          Anti Convulsant