Cancer Pain

Ini merupakan lanjutan dari Blog saya tentang nyeri.

Penanganan nyeri ini didasarkan guideline dari NCCN.

Penyebab nyeri pada kanker pada dasarnya dikarenakan :

1. Efek langsung dari kanker :
1. Invasi tulang
2. Kompresi saraf
2. Efek Pengobatan :
1. Fibrosis pasca radioterapi
2. Neuropati pasca kemoterapi
3. Pasca pembedahan

Sedangkan tipe nyeri kanker dibedakan :

1. Tipe Somatik
2. Visceral
3. Neuropatik

Prinsip terapi kanker

1. Farmakologis  : 
1. Analgesik non opioid
2. Opioid
3. Analgesik ajuvan
2. Non Farmakologis :
1. Terapi psikologis
2. Terapi fisik
3. RFA
4. Radioterapi
5. Spinal cord stimulation
6. Terapi intervensi

Pemberian opioid pada ca dengan opioid naive
- skor VAS >= 4
1. Morphin sulfat short acting PO : 5 - 15 mg
    Evaluasi dalam 60 menit, atau
2. Morphin sulfat IV : 2 - 5 mg
    Evaluasi dalam 15 menit.

- Setelah evaluasi, hitung ulang VAS, bila :
1. Skor VAS 0 - 3 : lanjutkan dosis efektif yang diperlukan selama 24 jam.
2. Skor VAS 4-6 : Ulangi dosis sama dengan diatas, hingga 2 -3 x siklus
3. Skor VAS >6 : tingkatkan dosis 50-100%, dapat diulangi hingga 2-3 x siklus

tabel di bawah menunjukkan persamaan dosis antara beberapa opioid

Tabel dibawah menunjukkan dosis konversi dari morphine ke Fentanyl Transdermal (Durogesic)

Karena Durogesic patch merupakan sustained release drug, onset atau mulai kerjanya tidak cepat, namun dapat bertahan hingga 72 jam (3 hari). Maka untuk mengurangi nyeri dengan Durogesis patch ini, terlebih dahulu diberikan obat-obat anti nyeri dengan onset cepat seperti NSAID atau Morphin IV/morphin sulfat short acting dalam 12 - 24 jam pertama.

NB : Durogesic bisa ditempatkan di bagian tubuh dengan  kulit yang jarang / tidak di tumbuhi bulu, tidak di tempat nyeri.......jadi bukan kaya koyo :D

Terima kasih.
Eka Surya N.

Sumber :
NCCN, Adult Cancer Pain 2013.
Road Show PAPDI - Janssen 2012. Thank to dr. Amaylia O SpPD-KHOM for the lectures.

Nyeri

Nyeri

Nyeri adalah salah satu keluhan yang paling sering dikeluhkan. Penanganan nyeri nyeri cukup mudah, tinggal berikan obat anti nyeri baik golongan NSAID (non steroid anti inflamatory drug) dan opiod. Namun sampai sejauh obat-obat tersebut efektif untuk nyeri dan bagaimana efek sampingnya, kita coba uraikan berikut.

Nyeri merupakan tanda vital ke – 5 dalam pemeriksaan fisik, selain : tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.

Nyeri pada dasarnya terbagi 2 : nosiseptif dan neuropatic. Nosiseptik diantaranya : arthropati, nyeri iskemik, dan nyeri organ visceral. Sedangkan neuropatik diantaranya : neuropati, post herpetic neuralgia (PNH), dan post stroke pain.

Kali ini akan saya fokuskan pada nyeri musculoskeletal / arthropati, karena sehari-hari paling sering ditemukan.

Saya ambil dari jurnal Clin Rheumatol 2006 : Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain.

Untuk mengobatan OA (osteo arthritis) – ACR merekomensasikan :

1. Anti inflammatory : NSAID + (PGE2, PPI), COX2-inhibitor
2. Analgesic : Paracetamol, tramadol,opioid
3. Intra arthricular : depot steroid, hyalluronat
4.  Adjuvant : anti spasmodic, anti depressant, sugars, antraquinone, lipids
5.  Surgery

Berdasarkan criteria VAS (visual analog scale)

Lihat gambar 

Maka rekomendari terapi OA adalah sebagai berikut (ACR and EULAR)

1. Without risk factor

Mild to moderate pain (VAS 1-7) : Paracetamol (max 4 gram per hari)

Bila nyeri tidak berkurang  :

-          Long term :

o   Kombinasi paracetamol + tramadol

o   Opioid lemah : tramadol SR (sustained released)

-          Short term (flare) :

o   NSAID (jangka pendek/beberapa hari, recommend : 5 hari)

o   Kombinasi opioid lemah : paracetamol + tramadol

o   Tramadol IR (immediate release)

Severe : (VAS >7)

-          Long term :

o   Opioid yang lebih kuat (eg MST)

-          Short term (flare) :

o   Strong opioid IR

    2. With Complication

-          CV (cardiovascular risk)

-          Renal

Prinsip :

-          Hindari penggunaan NSAID / selective COX-2 inhibitor

-          Moderate pain :

-    Paracetamol / tramadol

-    Tramadol

-          Severe pain :

-    Strong opioid

    3. GI (gastro intestinal ) risk complication

Flare :

-          Moderate pain :

-    COX-2 inhibitor

-    NSAID + PPI

-    Paracetamol + Tramadol

-    Tramadol

-          Severe :

-    Strong opioid

           Long Term :

-          Moderate :

-    Paracetamol + Tramadol

-    Tramadol

-          Severe :

-    Strong Opioid

 

Pada nyeri nosiceptif dengan atau tanpa nyeri neuropatik, maka rekomendasinya sebagai berikut

Long Term pain :

-          Elderly

-    Moderate

1.       Weak opioid combination, paracetamol + tramadol

2.       Tramadol

-    Severe

1.       Strong Opioid

- Young/Healthy

-          Moderate

1.       COX2 – inhibitor low dose

2.       NSAID low dose*

3.       Paracetamol + tramadol

(NSAID dapat diberikan selang seling dengan paracetamol/tramadol)

4.       Tramadol

-          Severe

                                         1. Strong opioid


 

Pada Low back pain, maka rekomendasi terapi :

Moderate to Severe

-          NSAID/COX-2 inhibitor selama 3-5 hari

-          Short acting opioid combination (bila perlu)

-          Weak opioid / tramadol IR

Severe

-          Strong opioid IR

Tambahan untuk non drug terapi pada OA dan LBP :

1.       Weigth loss

2.       Exercise (2 hour rule)

Nyeri pada keadaan khusus:

1.       Acute sport injury

a.       Low – moderate

                                                               i.      NSAID

                                                             ii.      Paracetamol

                                                            iii.      Tramadol

b.      Severe

                                                               i.      Strong opioid

2.       Post operative

a.       Analgesik sistemik – kurangi dosis (step down) mulai  hari ke-3 post op.

b.      COX-2 inh/NSAID diberikan tidak lebih dari 3 – 5 hari

c.       Opioid, dosis titrasi turun hingga dapat diatasi dengan paracetamol saja.

3.       Rehabilitasi

a.       Long term : Paracetamol

b.      NSAID/COX-2 inh dapat diberikan untuk mengontrol nyeri dengan durasi terbatas

c.       Opioid lemah / opioid bila diperlukan.

 

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis

Mungkin toxoplasmosis sudah sering didengar. Terutama buat ibu hamil, dengan pemeriksaan TORCH nya. Cuman kalo terkena bagaimana terapi nya.  Disini saya coba rangkum dari UptoDate 2011 dan jurnal CID 2008:47.

Terapi Toxoplasmas dikategorikan menjadi 3 golongan besar :

1. Toxo pada ibu hamil
2. Toxo pada HIV
3. Toxo pada Imunocompromized (mirip-mirip pada HIV hahaha)

 

Toxo pada Ibu Hamil

Evidence treatment masih sedikit, so there were uncertainty about treatment effectiveness, and risk of adverse. Harus dirundingkan dulu cost and benefit dengan pasien.

Terapi :

• Spiramicin (1gr tiap 8 jam tanpa makanan po)
• Pyrimetamine dan Sulfadiazine* (tidak boleh diberikan pada trimester pertama – TERATOGENIK)

*NB : obat ini susah banget didapet – mesti pesen dulu. Pirimetamin biasa ditemukan pada obat malaria (Fansidar, Resorchin)

Regimen Terapi

• 3 weeks course : pyrimethamine (1x50 mg atau 2x25 mg) dan sulfadiazine (3 g/hari po dibagi 2 atau 3 dosis), diselang dengan : a 3 week course of : spiramycin (3x1 g po) hingga persalinan.
• Pyrimethamine (1x25 mg po) dan sulfadiazine (4 g/hari po dibagi 2-4 pemberian dosis) diberikan kontinu administered hingga aterm/persalinan.
• Leucovorin calcium (Asam folat 10 - 25 mg/hari po) ditambahkan selama pengobatan pyrimethamine dan sulfadiazine untuk mencegah bone marrow suppression.

Alternatif :

• Azithromycin (lihat dibawah)
• Clarithromycin (trial masih sedikit)
• Pyrimethamine (100 mg loading dose po diikuti dengan 25 - 50 mg/hari) dikombinasi dengan azithromycin (500 mg/hari) punya equivalent effects dengan kombinasi sulfonamide pada RCT (randomized controlled trial) pasien dewasa dengan toxoplasmic retinochoroiditi, tapi untuk toxoplasmosis kehamilan belum diketahui efektifitasnya.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole, pada wanita intoleran pirimetamine.

Toxo dan HIV

Regimen Inisial :

• Pyrimethamine (200 mg loading dose diikuti 50 mg/hari PO pada pasien <60 kg atau 75 mg/hari pada pasien >60 kg)  PLUS
• Sulfadiazine (4x1000 mg PO pada pasien <60 kg hingga 4x1500 mg PO pada pasien >60 kg) PLUS
• Leucovorin/ Asam Folat 10 - 25 mg PO per hari

Alternatif (intoleran sulfadiazine)

•  Pyrimethamine plus clindamycin (4x600 mg PO per hari)
• * Patients receiving sulfadiazine therapy do not require additional trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) for PCP prophylaxis.

• Trimethoprim-sulfamethoxazole (5 mg/kg trimethoprim and 25 mg/kg sulfamethoxazole PO 2x sehari)
• Pyrimethamine plus azithromycin (900 to 1200 mg sekali sehari)
• Pyrimethamine plus atovaquone (1500 mg PO 2 kali sehari)
• Sulfadiazine (1000 to 1500 mg PO 2 kali sehari) plus atovaquone (1500 mg PO 2 kali sehari)
• Atovaquone (1500 mg PO 2 kali sehari)

Durasi Terapi :

6 minggu dengan dosis diatas.

Toxo pada Imunocompromized

Regimen :

First line :

• Pyrimethamine (100 mg loading dose PO followed by 25 to 50 mg daily) plus sulfadiazine (2 to 4 g/day PO in 4 divided doses)
• Pyrimethamine (100 mg loading dose PO followed by 25 to 50 mg daily) plus clindamycin (300 mg PO four times daily)
• Leucovorin calcium (folinic acid, 10 to 25 mg orally daily)

Alternatif :

• Pyrimethamine (100 mg loading dose PO followed by 25 to 50 mg daily) plus azithromycin (500 mg daily)
• Pyrimethamine (100 mg loading dose PO followed by 25 to 50 mg daily) plus atovaquone (750 mg twice daily)
• Trimethoprim (10 mg/kg/daily) plus sulfamethoxazole (50 mg/kg/daily), pada pasien dengan intoleransi obat pirimetamin.

Durasi terapi :

2 - 4 minggu

Semoga berguna. Saran bisa disampaikan ke email : ekasurya.dr@gmail.com

Terima Kasih

Sumber :

1.       UptoDate v19.3 2011.

2.       Montoya JG. Management  of Toxoplasma  gondii Infection during  Pregnancy. Clinical  Infectious  Diseases (CID)  2008:47  (15  August) page 554-66.

Infective Endocarditis Therapy

Terapi Bakterial Endokarditis

Pertama, ini jangan dijadikan referensi utama. Hanya sebagai sarana penulis untuk mengingat dan mencoba menyebarluaskan informasi ke sejawat atau orang yang punya interest dengan penyakit ini.

Infective Endocarditis (IE) ditandai dengan :

1. Kultur darah positif dengan predisposisi lesi  pada jantung
2. Bukti keterlibatan jantung

Diagnostik

Diagnostik IE sangat penting karena, underdiagnosis menyebabkan penyakit memberat, dan overdiagnosis menyebabkan pemberian antibiotika yang lama dan sia-sia.

Duke criteria (1994)

 

Langsung aja ke terapi.

Sekitar 80% pasien dengan endocarditis survive.

Antibiotik yang digunakan harus bakterisidal, sehingga dosis antibiotic harus efektif untuk membunuh bakteri.

Inisiasi antibiotic dimulai setelah dilakukan pengambilan kultur darah di 3 tempat, tiap 1 jam.

Catatan :

Kombinasi betalactam (penicillin) + aminoglokosid untuk Streptococcal dan Enterococcal endocarditis

Kombinasi penicillin + aminoglikosid, ATAU ceftriaxone + aminoglikosid selama 2 minggu untuk Streptococcus viridians

Kombinasi Nafcillin dan aminoglikosid selama 2 minggu untuk Staphylococcus aureus

Berikut rekomendasi terapi dari AHA, BSAC dan ESC.

Tuberculosis

Tuberculosis

Berikut disarikan dari Buku Pedoman Nasional TB tahun 2006

Indonesia merupakan negara dengan jumlah TB ke-3 terbanyak di dunia.

Koinfeksi TB  dan HIV meningkatkan resiko kejadian TB.

Saat ini timbul masalah kekebalan kuman TB terhadap obat (multidrug resistance)

Penularan

Menyebar melalui percikan dahak (droplet nuclei), sekali batuk terbentuk 3000 droplet nuclei.

10-30 orang dari 1000 penduduk terinfeksi TB

10% orang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB

Bila TB tidak diobati : 50% meninggal, 25% akan sembuh sendiri, dan 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular ke orang lain.

Penemuan pasien TB

Gejala : batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.

Atau ditambah batuk darah, lemah badan, nafsu makan turun, berat badan turun, malaise, keringat malam, demam meriang lebih dari 1 bulan, kadang sesak nafas.

Diagnosis

Dahak : 3 spesimen, sewaktu-pagi-sewaktu

TB ditegakkan dari temuan BTA mikroskopis.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dari thorak foto saja.

Untuk TB ekstra paru konsultasi ke dokter :D

Gambar

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit

TB paru BTA negative foto thorax positif : ringan sampai berat, bentuk berat foto thorax memperlihatkan kerusakan paru luas (far advance) dengan keadaan umum pasien buruk.

Tipe pasien

Kasus baru : belum pernah dapat OAT atau minum OAT kurang dari 4 minggu.

Kasus kambuh (relaps) : pasien TB telah mendapat OAT hingga lengkap atau dinyatakan sembuh, tapi kembali lagi dengan BTA positif

Kasus setelah putus berobat (default) : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih, BTA positif.

Kasus gagal (failure) : pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif atau kembali positif pada bulan ke-5 atau lebih selama pengobatan.

Kasus pindahan (transfer in) : pasien dipindahkan dari UPK TB lain untuk melanjutkan pengobatan

Kasus lain : (termasuk kasus kronik) yaitu pasien dengan hasil BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

Terapi

Paduan OAT (dewasa)

Kategori I : 2 RHZE/4HR3

Kategori II : 2 RHZES/1HRZE/5HR3E3

Disamping dua kategori ini disediakan paduan obat sisipan HRZE